«РМЖ. Мать и дитя»
ISSN 2618-8430 (Print), 2686-7184 (Online)

Клинический пример наблюдения недоношенного ребенка, рожденного после экстракорпорального оплодотворения



Импакт фактор - 0,458*
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ


DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-151-154

Рубрика: Акушерство
Согласно результатам последних исследований дети, рожденные с применением ЭКО, имеют повышенный риск развития различных неблагоприятных для здоровья состояний, включая низкую оценку по шкале Апгар, осложнения неонатальной адаптации, такую специфическую для недоношенных детей патологию, как внутрижелудочковое кровоизлияние, и, как следствие, более длительное пребывание в клинике и последующие госпитализации. Остается спорным вопрос о факторах, провоцирующих данные осложнения. Таковыми могут являться препараты и методы, выбранные для лечения бесплодия, или патология репродуктивной системы, сопутствующая дальнейшей индуцированной беременности. Остается открытым вопрос: связано ли нарушение здоровья детей с отягощенным преморбидным фоном матери по экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии или является следствием ЭКО? В статье приведен клинический случай, демонстрирующий подходы к ведению недоношенного ребенка, родившегося после применения метода ЭКО и имеющего проблемы экстремальной морфофункциональной незрелости. Выхаживание подобных детей и создание благоприятных условий для их вскармливания с учетом скорригированного возраста становится первостепенной задачей врача на педиатрическом участке. Знание особенностей роста и развития недоношенных на 1-м году жизни приобретает особую актуальность в практической работе врачей первого звена. Ключевые слова: здоровье детей, репродуктивные технологии, ЭКО, недоношенность, экстремально низкая масса тела.
Для цитирования: Дружинина Н.А., Панова Л.Д., Мерзлякова Д.Р., Ширяева Г.П. Клинический пример наблюдения недоношенного ребенка, рожденного после экстракорпорального оплодотворения // РМЖ. 2019. №2. С. 151-154
Preterm infant born after in vitro fertilization: case report

N.A. Druzhinina, L.D. Panova, D.R. Merzlyakova, G.P. Shiryaeva

Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

Recent studies demonstrate that children born after in vitro fertilization (IVF) are at higher risks of various unfavorable conditions including low Apgar scores, complications of neonatal adaptation, and intraventricular hemorrhage, a disorder specific for preterm children. The results are greater hospital stay and further hospital admissions. Factors provoking these complications are still controversial. Among them are medications and methods for infertility, or reproductive system disorders accompanying pregnancy after IVF. It is still disputable whether health impairments in children result from mothers’ extragenital and gynecological comorbidities or IVF itself.
The paper addresses clinical case illustrating management strategy of a preterm infant born after IVF considering the issues of extreme morphological and functional immaturity. Preterm infant management and providing favorable conditions for their feeding considering corrected age are the primary task for pediatricians. Knowing of the specifics of growth and development of preterm infants is of particular importance in daily clinical practice.

Keywords: children health, assisted reproductive treatment, IVF, prematurity, extremely low birth weight.
For citation: Druzhinina N.A., Panova L.D., Merzlyakova D.R., Shiryaeva G.P. Preterm infant born after in vitro fertilization: case report. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):151–154.

   Введение

    Согласно результатам последних исследований дети, рожденные с применением ЭКО, имеют повышенный риск развития различных неблагоприятных для здоровья состояний, включая низкую оценку по шкале Апгар, осложнения неонатальной адаптации, такую специфическую для недоношенных детей патологию, как внутрижелудочковое кровоизлияние, и, как следствие, более длительное пребывание в клинике и последующие госпитализации [1]. За последние 30 лет в мире родилось более 5 млн детей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий [2]. В исследовании Э.В. Вартанян [3] установлено, что факторами риска невынашивания в таких случаях являются: воспалительные заболевания репродуктивной сферы, нарушения менструальной функции, длительность бесплодия, выкидыши и аборты в анамнезе, наличие инфекций, передающихся половым путем. Недостаточно изучено и представлено в современных научных исследованиях влияние различных схем стимуляции суперовуляции в программах ЭКО на состояние здоровья будущего ребенка [4]. Некоторые ученые высказывают предположение, что неблагоприятные перинатальные исходы связаны исключительно с многоплодной беременностью после ЭКО [5]. Однако исследования последних лет свидетельствуют об увеличении риска рождения больного ребенка даже от одноплодной беременности после ЭКО. При этом сведений по данному вопросу недостаточно [6–9]. В научной литературе практически не затрагиваются вопросы сочетанного воздействия биологических и социальных факторов на формирование соматического здоровья детей, родившихся в результате ЭКО, в зависимости от числа перенесенных эмбрионов [7, 8]. В последнее время во многих странах, в т. ч. и в нашей стране, наметилась тенденция к увеличению селективного переноса только одного эмбриона. Актуальной задачей становится изучение факторов риска нарушений здоровья с целью разработки их прогнозирования у детей, родившихся от одноплодной беременности после ЭКО. Это позволит целенаправленно и дифференцированно подходить к профилактике наиболее частых патологических состояний и снизить риск их реализации [10, 11]. Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточного опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Если выживаемость недоношенных детей, особенно рожденных с экстремально низкой массой тела, зависит от возможностей первого (родильный дом) и второго (отделение патологии новорожденных и недоношенных детей) этапов выхаживания, то абилитация и повышение качества жизни данных младенцев определяются слаженной работой третьего (поликлиническое наблюдение) этапа выхаживания. К сожалению, современный уровень практического здравоохранения демонстрирует трудности амбулаторного ведения недоношенных детей: отсутствуют общепринятые стандарты профилактического (диспансерного) наблюдения, нет программ восстановительной терапии и т. д. [11].

   Клиническое наблюдение

    Для иллюстрации вышеизложенного предлагается история развития ребенка Кати А., которая родилась недоношенной, наблюдалась в амбулаторно-поликлинической сети по месту жительства и в кабинете катамнеза Республиканской детской клинической больницы (РДКБ, Уфа).

   Анамнез жизни и заболевания

   
Ребенок родился у матери в возрасте 35 лет. Женщина проживает вместе с семьей в г. Уфе, имеет среднее образование, материально-бытовые условия удовлетворительные, семья полная. Беременность данным ребенком 5-я (1-я беременность — срочные роды, ребенок недоношенный, родился на 35-й нед. после ЭКО; 2, 3, 4-я беременности закончились самопроизвольным абортом). У матери резус-отрицательная кровь, титр антител во время беременности невысокий. Наблюдалась по поводу привычного невынашивания, врожденной тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, ЭКО, имеется рубец на матке в результате кесарева сечения.
    Роды данным ребенком 2-е преждевременные, самопроизвольные, в головном предлежании на 24-й нед. гестации, произошли в Республиканском перинатальном центре г. Уфы в родильном отделении с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей РДКБ. Масса тела ребенка при рождении 635 г, длина 33 см, окружность головы 22 см, окружность груди 20 см. Оценка по шкале Апгар 1/1/2 балла. Состояние при рождении оценивалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития бактериального сепсиса (вирусно-бактериально-грибковой этиологии). С первых минут жизни в течение 14 сут девочка находилась на искусственной вентиляции легких, затем в течение 22 сут получала вспомогательную вентиляцию методом СРАР. На основании клинико-лабораторных показателей назначены: коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков, иммуноглобулина, препаратов, улучшающих метаболизм тканей, парентеральное питание. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, лейкомаляционные кисты; по данным Эхо-КГ: открытое овальное окно 3 мм, по данным УЗИ органов живота: признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки обнаружены признаки пневмонии, после 28 дней жизни — формирование бронхолегочной дисплазии. В кувезе девочка находилась 25 сут, вскармливание через зонд в течение 22 сут. Для вскармливания использовали жидкую молочную смесь для недоношенных «Пренан 0». На 61-е сут жизни состояние ребенка стабилизировалось. С явлениями бронхолегочной дисплазии, анемии средней степени тяжести, общего отечного синдрома, OU задней агрессивной ретинопатией недоношенных, состоянием после лазерной коагуляции сетчатки она была выписана домой.
    На 2-й нед. после выписки ребенок был направлен в Санкт-Петербург для дальнейшего лечения в связи с прогрессированием отслойки сетчатой оболочки обоих глаз. В Санкт-Петербурге в отделении микрохирургии глаза проведено оперативное лечение на правом глазу — ленсвитршвартэктомия, через 12 дней проведено аналогичное оперативное лечение на левом глазу. Рекомендовано наблюдение окулистом по месту жительства. Постоянная контактная коррекция +25.0.7.6.13.0. Назначена инвалидность по зрению. Проводились курсы трофической терапии: ретиналамин по 5 мг № 10 дважды в год.
    С 3 мес. девочка наблюдается в кабинете катамнеза РДКБ и в НИИ глазных болезней (Уфа) с диагнозом: OU ретинопатия недоношенных IV степени, рубцовая фаза; афакия, авитрия, оперированная отслойка сетчатки; гиперметропия высокой степени.
    Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, девочку наблюдал невролог в кабинете катамнеза. Отмечены низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии, в связи с чем ребенку непрерывно проводили курсы ноотропной и физиотерапии, массаж. Рекомендована нейросонография в динамике через 3 мес. Развитие в анамнезе: зрительно-слуховое сосредоточение с 2,5 мес., начала гулить в 3 мес., удерживает голову в вертикальном положении с 3 мес., поворачивается со спины на живот с 7,5 мес., поворот с живота на спину в 8 мес., стала самостоятельно садиться в 9 мес., ходить начала в 1 год 4 мес., что соответствует скорригированному возрасту. Ребенок плохо прибавлял в весе: по 550 г с 6 мес. (кормление молочной смесью NAN 1), поэтому было принято решение о введении первого прикорма кашами, с последующим расширением прикорма (овощного, фруктового, мясного и т. д.), все рекомендации мама выполняла. На первом году жизни ребенок болел дважды ОРВИ с легким течением, без осложнений.

   Данные осмотра и обследования в кабинете катамнеза РДКБ

    Фактический возраст 1 год 5 мес., скорригированный возраст 1 год 1 мес. Масса тела 7450 г, длина 79 см, окружность головы 41,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные. Выполнены: клинический осмотр ребенка, оценка физического развития с использованием традиционно применяемых при аналогичных исследованиях центильных кривых Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоконедоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г (The Infant Health and Development Program Enhancing the outcomes of low-birth-weight, рremature infants). Определен неврологический статус. Психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс): кат (решение задач) — оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях); кламс (язык/речь) — ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх. Моторика: сидит без поддержки, может ползать. Безусловные рефлексы: Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный. Черепно-мозговые нервы: сходящееся непостоянное косоглазие. Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, тонус кивательных мышц не изменен. Ось позвоночника прямая. Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме. Соматический статус: температура тела 36,8 °С, частота дыхания 32 в минуту, ЧСС 120 уд./мин. Кожа и слизистые розовые, чистые. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные не пальпируются. Большой родничок: 1×1 см, края податливые. Грудная клетка: цилиндрической формы. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

    Результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в кабинете катамнеза

    Ортопедический статус удовлетворительный.
    Соматический статус: ребенок из группы риска по рахиту.
    Нейросонография: ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении допплерометрии не изменен.
    Электроэнцефалография: патологической активности не выявлено.
    Отоакустическая эмиссия: тест пройден.
    Эхо-КГ: ультразвуковые признаки открытого овального окна (0,2 мм).
    ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 110 уд./мин.
    УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов: структурных изменений  не выявлено.
    Клинические анализы крови и мочи: в пределах нормы.
    Заключение окулиста: OU ретинопатия недоношенных IV степени, рубцовая фаза. Афакия, авитрия, оперированная отслойка сетчатки. Гиперметропия высокой степени.
    Заключение невролога: психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
    Клинический диагноз. Последствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (перивентрикулярное кровоизлияние (ПВК), лейкомаляционные кисты), восстановительный период. Сопутствующий диагноз: OU ретинопатия недоношенных IV степени, рубцовая фаза; афакия, авитрия, оперированная отслойка сетчатки, гиперметропия высокой степени, бронхолегочная дисплазия, новая форма, легкое течение, МАРС (ООО).
    Таким образом, на основании проведенного обследования можно сделать следующее заключение: глубоконедоношенная девочка, зачатая методом ЭКО, перенесла церебральную ишемию в неонатальном периоде, ПВК, лейкомаляционные кисты, с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока. В настоящее время развивается соответственно скорригированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса. К возрасту 1 год 5 мес. основной проблемой является слабовидение. Проведение МРТ мозга не требуется. Назначено лечение ноотропными препаратами, ЛФК, массаж, бобат-терапия; процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции, разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом. Наблюдается педиатром по месту жительства.

   Рекомендации

    Пятиразовое сбалансированное питание. Завтрак: каша 200 г со сливочным маслом, творожное, яичное блюдо 50 г, чай 100 мл. Обед: салат из свежих овощей 30 г, первое блюдо 50 г, второе (мясное или рыбное) 70 г, гарнир (овощной или крупяной) 70 г, компот или сок 100 мл. Полдник: кефир или йогурт 150 мл, печенье, сухарики или галеты 15 г, свежие фрукты или фруктовое пюре 100 г. Ужин: мясное суфле с овощами, крупяное или творожное блюдо 180 г, кефир или йогурт 100 мл, свежие фрукты или фруктовое пюре 50 г, перед сном адаптированная смесь 200 мл. На данный момент девочка полностью получает рекомендованное питание.
    Вакцинация разрешена: реакция Манту, БЦЖ-М, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок.
    Наблюдение у окулиста, корректирующие линзы на глаза, занятия с тифлопедагогом.
    Препараты витамина D в возрастной лечебной дозировке (2000 МЕ), витаминов А, Е, кальция, фосфора, левокарнитин в профилактической возрастной дозировке.
    Наблюдение в специализированном центре последующего наблюдения недоношенных детей.

   Заключение

    Продемонстрированы подходы к ведению ребенка, родившегося недоношенным после ЭКО с учетом проблем экстремальной морфофункциональной незрелости. Выхаживание подобных детей с оценкой их физического и нервно-психического развития, создание благоприятных условий для их вскармливания с учетом скорригированного возраста — первостепенная задача врача на педиатрическом участке. Знание особенностей роста и развития недоношенных на 1-м году жизни приобретает особую актуальность в практической работе врачей первого звена, поскольку с 1 января 2012 г. Россия перешла на новые критерии жизнеспособности (>22 нед. гестации), и количество таких детей будет неуклонно расти. Поэтому необходимо расширение знаний участковых педиатров по диспансерному наблюдению за недоношенными детьми.

Сведения об авторах:
Дружинина Наталья Анатольевна — д.м.н., профессор кафедры педиатрии с курсом института дополнительного последипломного образования, ORCID iD 0000-0002-1890-2470;
Панова Людмила Дмитриевна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии, ORCID iD 0000-0001-7570-7420;
Ширяева Галина Павловна — д.м.н., профессор кафедры педиатрии с курсом института дополнительного последипломного образования, ORCID iD 0000-0002-8137-4463;
Мерзлякова Динара Рафкатовна — аспирант кафедры педиатрии с курсом института дополнительного последипломного образования, ORCID iD 0000-0001-9037-7124.
ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.
Контактная информация: Дружинина Наталья Анатольевна, e-mail: druzh51@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 19.04.2019.

About the authors:
Natal’ya A. Druzhinina — MD, PhD, Professor of the Department of Pediatrics with the course of the Institute of Further Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0002-1890-2470;
Lyudmila D. Panova — MD, PhD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics, ORCID iD 0000-0001-7570-7420;Galina P. Shiryaeva — MD, PhD, Professor of the Department of Pediatrics with the course of the Institute of Further Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0002-8137-4463;
Dinara R. Merzlyakova — MD, postgraduate of the Department of Pediatrics with the course of the Institute of Further Postgraduate Education, ORCID iD 0000-0001-9037-7124.
Bashkir State Medical University. 3, Lenin str., Ufa, 450000, Russian Federation.
Contact information: Natal’ya A. Druzhinina, e-mail: druzh51@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 19.04.2019.
Литература
1. Черненков Ю.В., Нечаев В.Н., Стасова Ю.В., Терещенко В.А. Здоровье недоношенных детей при многоплодной индуцированной беременности. Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;3:305–309.
2. Жирнов В.А., Дмитриева М.В., Рустянова Д.Р. Анализ соматического статуса новорожденных детей, зачатых посредством экстракорпорального оплодотворения. Молодой ученый: вызовы и перспективы: матер. VI Междунар. науч.-практ. конф. М.; 2016.
3. Вартанян Э.В. Возможности преодоления повторных неудач в процедурах вспомогательных репродуктивных технологий. Вестник уральской медицинской академической науки. 2013;45(3):56–62.
4. Калинина Е.А., Алиева К.У., Стрельченко М.Б. Научно-клинический анализ работы отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия в 2011 году. Акушерство и гинекология. 2013;1:81–84.
5. Михеева Е.М., Пенкина Н.И. Здоровье детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Практическая медицина. 2014;85(9):47–51.
6. Гаджимуратова Н.Д., Пыхтина Л.А., Филькина О.М., Малышкина А.И. Здоровье детей, рожденных после применения экстракорпорального оплодотворения, и их матерей. Врач-аспирант. 2015;71(4):51–56.
7. Кинш Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности: собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна». Репродуктивная медицина. 2014;20(3–4):18–23.
8. Краснощока О.Е., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А. Клинические и эмбриологические аспекты селективного переноса одного эмбриона. Проблемы репродукции. 2015;21(2):51–57.
9. Pandey S., Shetty A., Hamilton M. et al. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from IVF/ICSI: a systematic review and metaanalysis. Hum. Reprod. Update. 2012;18(5):5:485–503. DOI: 10.1093/Humupd/dms 018.
10. Tararbit K., Lelong N., Thieulin A.-C. et al. The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive technigues: a population based evaluation. Humman Reproduction. 2013;28:367–374. DOI: 10.1093/humrep/des400.
11. Филькина О.А., Пыхтина Л.А., Воробьева Е.А. и др. Факторы риска отклонений физического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Лечение и профилактика. 2015;13(1):16–21.




Предыдущая статья
Следующая статья