«РМЖ. Мать и дитя»
ISSN 2618-8430 (Print), 2686-7184 (Online)

Клинический случай метастазов рака тела матки в кожу лобковой области

Open accessCrossrefAntiplagiat

E-libraryDOAJ

russian citation indexroad

ebscoULRICHS

cyberleninkagoogle-scholar

ВИНИТИРГБ

женское-здоровье.инфо


РМЖ «Мать и дитя» №4 от 23.12.2019 стр. 327-330

DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-4-327-330

Рубрика: Акушерство
Рак тела матки (РТМ) занимает лидирующее место среди онкологических заболеваний гинекологической локализации. Несмотря на развитие современных диагностических методик, распространенность РТМ неуклонно возрастает. Согласно существующим представлениям о патогенезе развития РТМ выделяют 2 типа опухолевого процесса. Лечебная тактика строится на морфологической структуре опухоли, степени ее дифференцировки, стадии онкологического процесса и сопутствующей соматической патологии. Для выбора методов лечения важно также определение рецепторов к гормонам в опухоли. Метастазирование РТМ чаще всего приводит к поражению печени, почек и легких, однако встречаются и более редкие проявления метастатического процесса. В данной статье приведено описание клинического наблюдения пациентки, пролеченной по поводу РТМ, у которой рецидив заболевания проявил себя в виде метастатического поражения кожи лобковой области. Согласно данным литературы такая локализация встречается крайне редко, и каждая клиническая ситуация заслуживает внимания. Наличие рецепторов к стероидным гормонам в опухоли позволило достичь стабилизации онкопроцесса с помощью гормонотерапии.

Ключевые слова: рак тела матки, метастазы, гормональная терапия, рецидив рака тела матки.



Для цитирования: Венедиктова М.Г., Тер-Ованесов М.Д., Морозова К.В. Клинический случай метастазов рака тела матки в кожу лобковой области. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):327-330. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-4-327-330.

M.G. Venediktova1, M.D. Ter-Ovanesov2, K.V. Morozova1

1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

2Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation

Uterine cancer ranks first among gynecological cancers. Despite the development of modern diagnostic techniques, the occurrence of uterine cancer steadily grows. Current conception of uterine cancer pathogenesis suggests two types of tumor growth. Treatment strategy is based on the morphological structure of the tumor, degree of differentiation, stage, and somatic comorbidities. In addition, the detection of hormone receptors is also important to select treatment approach. Uterine cancer generally metastasizes to liver and lungs, however, more rare metastases occur as well. This paper describes case history of a woman treated for uterine cancer who was diagnosed with recurrent cancer manifested by cutaneous metastasis in the pubic area. Published data suggest that this localization is very rare. Therefore, every case history should be carefully analyzed. Hormonal therapy has resulted in the stabilization of cancer due to the presence of steroid hormon e receptors in the tumor.

Keywords: uterine cancer, metastases, hormonal therapy, recurrent uterine cancer.

For citation: Venediktova M.G., Ter-Ovanesov M.D., Morozova K.V. Cutaneous metastasis of uterine cancer in the pubic area: case history. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(4):327–330.



Введение

Злокачественные заболевания органов репродуктивной системы занимают 39% в структуре заболеваемости женского населения. Опухоли половых органов составляют 18% от всех злокачественных заболеваний у женщин. Среди злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы рак тела матки (РТМ) стоит на 2-м месте, пропуская вперед рак молочной железы (20,9%) и новообразования кожи (14,6%, с меланомой — 16,5%) [1].

За последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости РТМ, только за период с 1970 по 1995 г. данный показатель возрос на 55%. Следует отметить, что существуют различия по распространенности РТМ: у женщин западных стран данный показатель выше по сравнению с восточными. Прирост заболеваемости РТМ, по данным на 2017 г., составил 39,6% по сравнению с 2016 г., ежегодный темп прироста — более 3%. В 2017 г. выявлен 26 081 новый случай заболевания РТМ [2, 3].

На основании данных литературы до недавнего времени рак эндометрия расценивался как заболевание старческого возраста, однако данные современной статистики противоречат этой теории, поскольку около 40% всех случаев РТМ встречаются у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. В последние годы прирост заболеваемости отмечается среди женщин различных возрастных групп. Так, в возрастной группе до 29 лет за 10 лет прирост составил 49,53%, в возрастной группе 30–39 лет — 16,4%, в группе 40–49 лет — 21,9% и в группе 50–59 лет — 22,21%. Рост заболеваемости среди пациенток молодого возраста является особенно тревожным фактом, т. к. может негативно сказываться на уровне естественного прироста населения [1, 4].

Увеличение заболеваемости РТМ обусловлено отчасти общим старением населения, однако немаловажными факторами являются рост частоты нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе с развитием ановуляторных циклов и, вследствие возникающей на этом фоне гипер­эстрогении, формирование гормонозависимых гинекологических заболеваний. Как известно, риск развития рака эндометрия многократно возрастает в случае сочетания гинекологической патологии с метаболическим синдромом, для которого характерно развитие нарушений в разных отделах эндокринной системы. Такие патологические состояния, как инсулинорезистентность, повышенная активность гормона лептина в жировой клетчатке, способствуют трансформации доброкачественных пролиферативных процессов в эндометрии и формированию предраковых изменений, а впоследствии по совокупности механизмов приводят к развитию злокачественной опухоли [3].

РТМ отличается разнообразием морфологической структуры, разной чувствительностью к проводимому лечению, а также агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Хорошо известно 2 теории развития рака эндометрия, разделяющих данное заболевание на 2 типа исходя из особенностей патогенеза. К I типу относится гормонозависимый рак, формирующийся в условиях эстроген­индуцированного митогенеза, чаще представленный высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой. Данный тип опухоли характеризуется относительно доброкачественным и менее агрессивным течением, обладает высокой чувствительностью к гормональной терапии за счет наличия большого количества рецепторов прогестерона и эстрадиола. Второй тип не связан с гормональной активностью в эндометрии и развивается при отсутствии гиперэстрогенемии. Злокачественная опухоль, принадлежащая ко II типу, отличается агрессивным течением, характеризуется наличием низкодифференцированных и неэндометриоидных типов клеток, склонных к активному метастазированию и быстрому локорегионарному распространению [3, 5].

Тактика ведения пациенток с диагнозом РТМ после морфологической верификации процесса строится на гистологической структуре опухоли, клинической стадии онкопроцесса, а также с учетом возраста пациентки и сопутствующей соматической патологии. Немаловажным является определение в клетках опухоли экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, что играет большую роль в лечении первично распространенных стадий онкопроцесса, при наличии отдаленных метастазов и рецидивов опухолевого процесса после ранее перенесенного лечения. Течение РТМ отличается высокой гетерогенностью. Отдаленные метастазы РТМ чаще поражают печень, кости и легкие, однако существуют упоминания и о нетипичных локализациях метастатических очагов. Решение вопроса о проведении противоопухолевого лечения при рецидивах РТМ всегда является сложной клинической задачей.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 71 год, находится под наблюдением врача-онкогинеколога в онкологическом диспансере г. Москвы. В анамнезе в 2014 г. в возрасте 65 лет пациентка перенесла комбинированное лечение по поводу РТМ. Диагноз установлен на основании гистологического исследования материала после раздельного диагностического выскабливания. На основании дополнительного предоперационного обследования — УЗИ органов малого таза выявлены признаки патологии эндометрия, признаки распространенного опухолевого процесса отсутствовали. Больной первым этапом было выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками и оментэктомии. Выполнение оментэктомии было обусловлено наличием опухоли в структуре левого яичника, что оказалось интраоперационной находкой. После гистологического исследования удаленного материала было установлено наличие умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с инвазией в миометрий на 2 мм и распространением на цервикальный канал и ткань левого яичника. На основании морфологического заключения выставлен диагноз: РТМ T3аN0M0G2. Среди сопутствующих диагнозов у пациентки диагностирована гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4, инсулинзависимый сахарный диабет 2 типа тяжелого течения, ожирение II степени.

Учитывая стадию опухолевого процесса, в составе комбинированного специального противоопухолевого лечения, пациентке была проведена сочетанная лучевая терапия в суммарной дозе 40 Гр. Проведение химиотерапии было нецелесообразно в связи с тяжелой соматической патологией. В период с 2014 г., после окончания лечения, до 2017 г. пациентка находилась на диспансерном наблюдении с периодическим обследованием 1 раз в 3 мес.: признаков рецидива заболевания не выявлено. При очередном посещении онкогинеколога в июне 2017 г. у пациентки выявлены множественные плоские багрово-розовые очаги с тенденцией к слиянию на коже лобка и промежности с участками изъязвлений (рис. 1).

Рис. 1. Метастазы в кожу лобковой области РТМ до лечения Fig. 1. Cutaneous metastasis in the pubic area before the treatment

Выполнена биопсия патологических новообразований кожи. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований установлена морфологическая структура, соответствующая умеренно дифференцированной аденокарциноме. При дополнительном исследовании выявлено наличие экспрессии рецепторов к эстрогенам в клетках опухоли. Учитывая верифицированный рецидив РТМ с метастазами в кожу, наличие рецепторов к эстрогенам, а также противопоказания к химиотерапии в связи с тяжелой соматической патологией, пациентке рекомендовано проведение гормонотерапии с применением ингибитора ароматазы — анастрозола 1 мг/сут непрерывно согласно действующим рекомендациям [3, 6].

Оценка результата гормонотерапии проведена через 8 мес. от начала лечения. При осмотре выявлено значительное клиническое улучшение в виде уменьшения количества метастатических очагов на коже и частичной эпителизации на месте ранее изъязвленных очагов (рис. 2). За период наблюдения отмечается положительная динамика: постепенное исчезновение имевшегося ранее метастатического поражения, новые очаги за время терапии не выявлены.

Рис. 2. Метастазы в кожу лобковой области РТМ после лечения Fig. 2. Cutaneous metastasis in the pubic area after the treatment

На момент написания статьи у пациентки установлена ремиссия, продолжительность жизни от момента верификации рецидива РТМ составила 6 мес. За период наблюдения не выявлено существенных негативных побочных явлений проводимой терапии. В течение первых 2 мес. пациентка отмечала приливы умеренной интенсивности, которые самостоятельно купировались через 8 нед.

Обсуждение

При распространенном РТМ резко возрастает риск как лимфогенного (с вовлечением регионарных лимфоузлов), так и гематогенного (с поражением печени, костей и легких) метастазирования. В настоящее время все чаще встречаются случаи атипичного метастазирования РТМ, например с развитием очагов в головном мозге. Метастазы РТМ в кожу являются крайне редкой локализацией и встречаются менее чем в 1% случаев [7, 8].

Метастатическое поражение кожи наиболее часто связано с прогрессированием рака молочной железы, яичников, легких и толстой кишки. С 1966 по 2014 г. в литературе описано около 30 случаев метастазирования рака эндометрия в кожу, таким образом, каждый клинический случай столь редкой патологии достоин отражения в литературе [9–11].

При подозрении на наличие метастазов опухоли в кожу у пациенток с первичным диагнозом РТМ обязательным условием постановки диагноза является морфологическая верификация процесса методом биопсии. Именно биопсия дает возможность дифференцировать истинное метастатическое поражение кожи от паранеопластического дерматоза, представляющего собой совокупность доброкачественных заболеваний и симптомов поражения кожи, возникающих под влиянием злокачественных опухолей различной локализации. Паранеопластический дерматоз является частным случаем паранеопластического синдрома и развивается в результате воздействия секретируемых опухолью биологически активных белков или полипептидов, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простагландинов, эмбриональных (раково-эмбрионального антигена или α-фетопротеина) и других протеинов (иммуноглобулинов), а также энзимов. Кроме того, большую роль играет образование аутоиммунных и иммунных комплексов в условиях иммуносупрессии, а также блокирование действия нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцируемыми опухолью. Паранеопластический дерматоз может быть следствием генерализации опухолевого процесса и проявляет крайнюю резистентность к проводимому лечению [12].

Морфологически верифицированные метастазы РТМ в кожу характеризуются неблагоприятным прогнозом.

Наиболее часто среди всех случаев метастазирования РТМ в кожу наблюдается поражение в области первичной опухоли или ранее проведенного лечения (кожа наружных половых органов, промежности), однако в литературе встречаются указания на отдаленные метастазы в область волосистой части головы, стоп. Клинически кожные мета­стазы могут принимать любую форму, включая узелки, папулы, язвы, бляшки [13].

Количество метастазов варьирует от единичных очагов до множественных поражений сливного характера, как в описанном нами клиническом случае. Продолжительность жизни после выявления метастазов в кожу в большинстве случаев не превышает 4–12 мес. ввиду генерализации опухолевого процесса [10].

Стандартным подходом в лечении рецидивов РТМ являются химиотерапия, лучевое лечение или гормонотерапия при наличии рецепторов к стероидным гормонам, однако в каждом клиническом случае виды лечения определяются строго индивидуально. Гормонотерапия является одним из альтернативных методов лечения рецидивов РТМ [7]. Применение ингибиторов ароматазы у пациенток с первично распространенным РТМ и рецидивами данного заболевания показало статистически значимую эффективность, обусловленную супрессией рецепторов к эстрогенам и антипролиферативной активностью, при минимальных побочных эффектах. Ранее проведенные исследования также показали, что ингибиторы ароматазы эффективны вне зависимости от уровня активности ароматазы в клетках опухоли [6, 14].

Заключение

Таким образом, описанное в данной статье клиническое наблюдение подтверждает эффективность ингибиторов ароматазы в терапии рецидивов эндометриоидного РТМ с метастазами в кожу при противопоказаниях к другим видам специального противоопухолевого лечения. При наличии рецепторов к стероидным гормонам возможно проведение гормонотерапии с выраженным клиническим эффектом. По данным клинических наблюдений, этот вид лечения обладает достаточной эффективностью наряду с хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов, что особенно важно в случаях соматической отягощенности у пациенток. Описание данной клинической ситуации несет научную ценность, поскольку метастатическое поражение кожи в результате рецидива РТМ встречается крайне редко.

Сведения об авторах:

1Венедиктова Марина Георгиевна — д.м.н., профессор, ORCID iD 0000-0001-7783-4917;

2Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич — д.м.н., профессор, ORCID iD 0000-0001-7335-895X;

1Морозовa Ксения Владимировна — к.м.н., ассистент кафедры, ORCID iD 0000-0002-3732-0070.

1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

2ФГАОУ ВО РУДН. 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Контактная информация: Морозовa Ксения Владимировна, e-mail: morozovadk@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 27.12.2018.


Литература
1. Венедиктова М.Г., Доброхотова Ю.Э. Онкогинекология в практике гинеколога. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2018.
3. Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М., Берлев И.В. Рак эндометрия. М.: Вектор Эко; 2017.
4. Паяниди Ю.Г., Казубская Т.П., Сельчук В.Ю. и др. Гормональная контрацепция и рак: за и против. Онкогинекология. 2012;3:10–16.
5. Creasman W.T., Ali S., Mutch D.G., Zaino R.J. Surgical-pathological findings in type 1 and 2 endometrial cancer: An NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study on GOG-210 protocol. Gynecol Oncol. 2017;145(3):519–525. DOI: 10.1016/j.ygyno.2017.03.017.
6. Фадеева Е.П., Лисянская А.С., Манихас Г.М. и др. Ингибиторы ароматазы третьего поколения в эндокринотерапии рака молочной железы и рака эндометрия: успехи и неудачи комбинированной терапии. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2016;14:47–57. DOI: 10.17816/RCF14247-57.
7. Национальное руководство по онкогинекологии. Под ред. А.Д. Каприна, Л.А. Ашрафяна, И.С. Стилиди. М.; 2019.
8. Elit L., Lukka H., Friedman E. Cutaneous metastasis of papillary serous uterine cancer. Gynecol Oncol. 2001;82(1):208–211. DOI: 10.1006/gyno.2001.6224.
9. Clairwood M., Yasuda M., Belazarian L., Deng A. Unusual Cutaneous Metastasis of Uterine Carcinosarcoma: A Case Report and Review of the Literature. Am J Dermatopathol. 2016;38(5):366–369. DOI: 10.1097/DAD.0000000000000476.
10. Samaila M.O., Adesiyun A.G., Waziri G.D. et al. Cutaneous umbilical metastases in post-menopausal females with gynaecological malignancies. J Turk Ger Gynecol Assoc. 20121;13(3):204–207. DOI: 10.5152/jtgga.2012.29.
11. Ma X.G., Wang Y.M., Sheng H.N. et al. Endometrial cancer metastasize to the skin of lower leg and vagina: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34(4):350–352. PMID: 24020146.
12. Mitchell E., Ciccone M., Zhang B. et al. Paraneoplastic Cushing’s syndrome and hypercalcemia arising from metastatic endometrioid endometrial adenocarcinoma: A case report. Gynecol Oncol Rep. 2019;29:58–60. DOI: 10.1016/j.gore.2019.06.005.
13. Fernandez-Flores A. Cutaneous metastases: a study of 78 biopsies from 69 patients. Am J Dermatopathol. 2010;32:222–239. DOI: 10.1097/DAD.0b013e3181b348f8.
14. Лисянская А.С., Тапильская Н.И., Манихас Г.М. Применение ингибиторов ароматазы третьего поколения в лечении рака эндометрия. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2007;5(2):34–42.



Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Предыдущая статья
Следующая статья

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!

Fatal error: Call to undefined function get_registration_form_description_popup() in /home/c/cb72209/wchjournal/public_html/include/reg_form.php on line 89