«РМЖ. Мать и дитя»
ISSN 2618-8430 (Print), 2686-7184 (Online)

Особенности реабилитации детей с послеожоговыми рубцами дистальных отделов нижних конечностей

Open accessCrossrefAntiplagiat

E-libraryDOAJ

russian citation indexroad

ebscoULRICHS

cyberleninkagoogle-scholar

ВИНИТИРГБ

VAK

VAK

женское-здоровье.инфо


РМЖ «Мать и дитя» №2 от 31.05.2021 стр. 168-172

DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-2-168-172

Рубрика: Педиатрия

Введение: реабилитация пациентов после ожогов дистальных отделов конечностей — это наиболее трудоемкий процесс из-за большого количества мелких суставов и высокой функциональной нагрузки. В периоды скачков роста риск быстрого прогрессирования деформации особенно высок: интенсивный рост в условиях рубцового поражения может приводить к развитию вывихов в суставах и даже искривлению костей. Необходимым условием адекватного лечения является регулярное диспансерное наблюдение.

Цель исследования: на основании клинико-анамнестических данных проанализировать частоту и сроки развития деформаций стоп у детей различных возрастных групп и фактический объем реабилитационных мероприятий.

Материал и методы: проанализированы анамнестические данные, клиническая картина и данные рентгенологического исследования у 65 детей с деформациями стоп, пролеченных в клинике последствий травм ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России за период с 2015 по 2019 г. Все пациенты были распределены по возрастным группам.

Результаты исследования: анализ анамнестических данных выявил недостаточный объем профилактических реабилитационных мероприятий после восстановления кожного покрова. Объем консервативного лечения у половины пациентов включал кремы и гели с противорубцовым эффектом и в некоторых случаях — назначение компрессионной одежды. Наибольшая частота развития рубцовых деформаций, нуждающихся в хирургической коррекции, выявлена у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что совпадает с периодами ускоренного роста (первое и второе вытяжение). У детей дошкольного возраста рубцовые деформации развиваются достоверно чаще в наиболее ранние сроки (до 2 лет после эпителизации).

Заключение: реабилитация детей — ожоговых реконвалесцентов продолжается до окончания роста ребенка и включает в себя взаимодополняющие методы хирургического и консервативного лечения как в стационаре, так и в условиях амбулатории.

Ключевые слова: ожог, рубцовые деформации, деформации стоп, диспансеризация детей с последствиями ожогов, профилактика рубцов.


Для цитирования: Филиппова О.В., Афоничев К.А. Особенности реабилитации детей с послеожоговыми рубцами дистальных отделов нижних конечностей. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4(2):168-172. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-2-168-172.

O.V. Filippova, K.A. Afonichev

G.I. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery, Pushkin, St. Petersburg, Russian Federation

Background: rehabilitation after burns of the distal limbs is a challenging process due to many small joints and heavy functional load. During active growth periods, the risk of rapid progression of deformities is particularly high as intensive growth under scarring may result in sprains and even bone angulation. Regular monitoring is a prerequisite for adequate treatment.

Aim: to analyze the rate and terms of the development of foot deformities in children of various ages and the actual amount of rehabilitation measures based on clinical anamnestic data.

Patients and Methods: anamnestic data, clinical presentations, and X-ray exams of 65 children with foot deformities who were managed in the G.I. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery in 2015–2019 were analyzed. All children were distributed across age groups.

Results: the analysis of anamnestic data revealed an inadequate amount of preventive rehabilitation measures after skin integrity recovery. In half of the patients, conservative therapy included anti-scarring creams and gels and, occasionally, compression clothing. The highest rate of scar deformities requiring surgery was reported in preschool and early school children (these are the ages of rapid growth). In preschool children, scar deformities are significantly m ore common in the earliest period (up to 2 years after epithelization).

Conclusion: rehabilitation of children after burns should be continued until a child stops growing. These measures should include complementary surgical and conservative treatment in both in-patient and out-patient departments.

Keywords: burn, scar deformities, foot deformities, check-up of children after burns, prevention of scarring.

For citation: Filippova O.V., Afonichev K.A. Rehabilitation of children with post-burn scars of the distal limbs. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(2):168–172. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-2-168-172.

Актуальность

Как известно, дети с рубцовыми последствиями ожогов нуждаются в длительном наблюдении и регулярной диспансеризации, зачастую до окончания роста скелета [1].

Реабилитация пациентов после ожогов дистальных отделов конечностей — это наиболее трудоемкий процесс из-за большого количества мелких суставов и высокой функциональной нагрузки в данной анатомической области [2–4].

T.N. Pham et al. [5] отмечают, что около 45% пациентов с ожогами дистальных отделов конечностей выписывались из стационара с контрактурами различной степени выраженности, в 14% случаях это были тяжелые контрактуры.

В отличие от взрослых, у детей рубцовые деформации прогрессируют в процессе роста скелета и могут рецидивировать даже при своевременно проведенной реконструктивной операции [6–8]. В периоды скачков роста риск быстрого прогрессирования деформации особенно высок: интенсивный рост в условиях рубцового поражения может приводить к развитию вывихов в суставах и даже искривлению костей [9–11].

Вследствие интенсивного роста скелета в условиях рубцовой тяги у пациентов детского возраста возникает необходимость в дополнительных корригирующих операциях по мере роста [12–14]. Своевременное направление детей на хирургическое лечение и полный объем профилактических мероприятий в послеоперационном периоде и на последующих этапах реабилитации может обеспечить только адекватное взаимодействие амбулаторного и стационарного звеньев [1].

Значение консервативной профилактической терапии сложно переоценить. Как известно, консервативная терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития контрактур после ожогов, оптимизацию функциональных и эстетических результатов [15]. Она включает в себя применение компрессионной одежды, лечебную физкультуру, лечебные укладки, назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих и ферментативных препаратов, способствующих размягчению рубцовой ткани [16, 17]. Необходимым условием адекватного лечения является регулярное диспансерное наблюдение [18].

Цель исследования: на основании клинико-анамнестических данных проанализировать частоту и сроки развития деформаций стоп у детей различных возрастных групп и фактический объем реабилитационных мероприятий.

Материал и методы

За период с 2015 по 2019 г. в клинике последствий травм ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» было обследовано и пролечено 65 детей с рубцовыми деформациями стоп.

Для осуществления поставленной цели анализировались анамнестические данные, клиническая картина, данные рентгенологического исследования.

Пациенты с деформациями стоп были распределены по возрастным группам в соответствии с отечественными разработками (Н.П. Гундобин, Л.С. Выготский) и рекомендациями ВОЗ.

На сегодняшний день выделяют следующие возрастные периоды, отражающие этапы роста и развития:

новорожденность (неонатальный период) — первые 4 нед. жизни;

грудной возраст (младенческий) — от 1 мес. до 1 года;

ранний возраст — от 1 года до 3 лет;

дошкольный возраст (первое детство) — от 3 до 7 лет;

младший школьный возраст (второе детство) — от 7 до 12 лет;

подростковый возраст: девочки — 12–15 лет, мальчики — 13–16 лет;

юность: девушки — 16–20 лет, юноши — 17 лет — 21 год.

Наиболее интенсивно ребенок растет на 1-м году жизни — прирост за год составляет около 25 см, а длина тела к концу 1-го года жизни достигает в среднем 75 см. В дальнейшем периоды интенсивного роста скелета распределены следующим образом:

период первого вытяжения (ускорения роста) приходится на возраст 4–6 лет у мальчиков и 6–7 лет у девочек;

период второго вытяжения (ускорения роста) приходится на возраст 13–16 лет у мальчиков и 10–12 лет у девочек.

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью прикладных программ Excel, SPSS 17.0 и Statistica for Windows 6.0. Нормальность распределения выборки оценивали при помощи критерия Шапиро — Уилка. Все данные представлены в виде медианы с 25% и 75% квартилями.

Результаты исследования

По данным ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России за 2015–2019 гг., дистальные отделы конечностей занимают лидирующее положение в структуре рубцовых деформаций, требующих хирургического лечения (табл. 1), при этом на деформации стопы и голеностопного сустава приходится наибольшее число обращений пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, — 28,9%.

Таблица 1. Частота обращаемости детей для реконструк- тивного лечения в зависимости от локализации послеожоговых рубцов Table 1. The rate of demands for reconstructive treatment of children depending on post-burn scar location

В таблице 2 представлена частота выявления различных вторичных деформаций стоп.

Таблица 2. Частота выявления вторичных деформаций стоп Table 2. The rate of secondary foot deformities

Как следует из таблицы 2, большинство детей с рубцовыми последствиями ожогов к моменту госпитализации для реконструктивного лечения имели вторичные деформации со стороны костно-суставного аппарата, которые развились на фоне рубцового процесса.

Распределение пациентов с деформациями дистальных отделов нижних конечностей по возрастным группам представлено в таблице 3. Наибольшая частота развития рубцовых деформаций, нуждающихся в хирургической коррекции, выявлена у детей дошкольного и младшего школьного возраста, что совпадает с периодами ускоренного роста (первое и второе вытяжение).

Таблица 3. Сроки развития контрактур и частота обращаемости за реконструктивным лечением у детей разных возрастных групп Table 3. The terms of the development of contractures and the rate of demands for reconstructive treatment in children of various age

Как следует из таблицы 3, у детей дошкольного возраста рубцовые деформации развиваются достоверно чаще в наиболее ранние сроки (до 2 лет после эпителизации).

В таблице 4 на основании данных анамнеза и медицинской документации представлен объем консервативного профилактического лечения, полученного пациентами после выписки из ожоговых центров и отделений, поступившими в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России. Некоторые пациенты проходили несколько консервативных мероприятий из указанных в таблице 4.

Таблица 4. Объем консервативного профилактического лечения у детей после восстановления кожного покрова Table 4. Conservative preventive treatment in children after skin integrity recovery

Анализ анамнестических данных выявил недостаточный объем профилактических реабилитационных мероприятий после восстановления кожного покрова. Объем консервативного лечения включал кремы и гели с противорубцовым эффектом и в некоторых случаях — назначение компрессионной одежды. Лечебная физкультура с разработкой движений в суставах была рекомендована и выполнялась под контролем родителей лишь в 12,3% случаев. Профилактическая иммобилизация и компрессионная терапия применялись лишь у 10,7% пациентов.

Обсуждение

Необходимо отметить, что большое количество мелких суставов, относительно небольшой объем мягких тканей на тыльной поверхности стопы и поверхностное расположение функционально важных анатомических структур создают предпосылки для глубокого воздействия повреж-дающих агентов и раннего развития вторичных деформаций [19].

Согласно нашим данным контрактуры суставов пальцев стоп являются наиболее частым последствием ожоговой травмы и развиваются у детей дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) в наиболее короткие сроки.

Все пациенты с послеожоговыми рубцами стоп на момент поступления имели вторичные деформации, развившиеся на фоне рубцового процесса, что свидетельствует о несвоевременном направлении детей на реконструктивное лечение. Вторичные деформации были представлены разгибательными и сгибательными контрактурами, которые в подавляющем большинстве случаев сочетались с вывихами в суставах.

Стопа является сегментом, несущим повышенную осевую механическую нагрузку. Постоянная нагрузка на деформированную стопу приводит к быстрому развитию вторичных патологических изменений с деформацией суставных поверхностей [10, 11]. Поэтому отсутствие реабилитационных мероприятий у детей с послеожоговыми рубцами стоп приводит к тяжелым последствиям.

В связи с перечисленными особенностями анатомического сегмента очевидна необходимость совершенствования диспансеризации и системы реабилитационных мероприятий для ожоговых реконвалесцентов детского возраста [2, 15, 16]. Ведущими факторами развития послеожоговых деформаций во всех случаях стали отсутствие динамического врачебного наблюдения и неосведомленность родителей.

Неукоснительное соблюдение принципов реабилитации детей с рубцовыми последствиями глубоких ожогов позволяет снизить количество вторичных деформаций не менее чем на 30%, сократить объем и количество реконструктивных операций [18].

Заключение

Очевидно, что реабилитация детей, перенесших ожоговую травму, должна продолжаться до окончания роста ребенка. Реабилитация включает диспансерное наблюдение, консервативное лечение и реконструктивное хирургическое лечение.

Целью оперативного лечения является максимально возможное восстановление формы и функции поврежденного анатомического сегмента или области.

Диспансерное наблюдение служит залогом гармоничного роста и развития ребенка и основывается на следующих принципах:

диспансерное наблюдение по месту жительства осуществляется ортопедом, который контролирует консервативное лечение, назначенное специализированным отделением, обеспечивает своевременное направление ребенка в профильное отделение для реконструктивной операции;

в течение первого года после ожога 3А степени дети должны наблюдаться не реже 1 раза в 3 мес., после ожога 3B–4-й степени (особенно функционально активных сегментов) — не реже 1 раза в месяц, далее, если нет выраженных изменений, ребенок наблюдается 1 раз в полгода.


Сведения об авторах:

Филиппова Ольга Васильевна — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения последствий травм и ревматоидного артрита ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России; 196603, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68; ORCID iD 0000-0002-1002-0959.

Афоничев Константин Александрович — д.м.н., руководитель отделения последствий травм и ревматоидного артрита ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России; 196603, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая, д. 64–68; ORCID iD 0000-0002-6460-2567.

Контактная информация: Филиппова Ольга Васильевна, e-mail: olgafil-@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.06.2020, поступила после рецензирования 14.07.2020, принята в печать 04.08.2020.

About the authors:

Olga V. Filippova — Doct. of Sci. (Med.), leading researcher of the Department of Injury Consequences & Rheumatoid Arthritis, G.I. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery; 64–68, Parkovaya str., Pushkin, St. Petersburg, 196603, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1002-0959.

Konstantin A. Afonichev — Doct. of Sci. (Med.), Head of the Department of Injury Consequences & Rheumatoid Arthritis, G.I. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery; 64–68, Parkovaya str., Pushkin, St. Petersburg, 196603, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6460-2567.

Contact information: Olga V. Filippova, e-mail: olgafil-@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.06.2020, revised 14.07.2020, accepted 04.08.2020. 



Литература
1. Воздвиженский С.И., Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В. Значение реабилитации детей с термической травмой. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск; 1999.
2. Баиндурашвили А.Г., Калева Т.А., Афоничев К.А. Профилактика последствий ожогов у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012;25–26.
3. Lu H. Relation of early wound treatment and late deformity in burned children. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1990;6(2):89–90, 156 (in Chinese)].
4. Fernandez-Palacios J., De Armas Diaz F., Deniz Hernandez V. et al. Radial free flaps in plantar burns. Burns. 1996;22:242. DOI: 10.1016/0305-4179 (95) 00128-X.
5. Pham T.N., Goldstein R., Carrougher G.J. et al. The impact of discharge contracture on return to work after burn injury: A Burn Model System investigation. Burns. 2020;46(3):539–545. DOI: 10.1016/j.burns.2020.02.001.
6. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. М.; 1996.
7. Михайлов И.А. Хирургическое лечение последствий ожогов стопы и области голеностопного сустава: дис. … канд. мед. наук. М.; 1992.
8. Carmichael K.D., Maxwell S.C., Calhoun J.H. Recurrence rates of burn contracture ankle equinus and other foot deformities in children treated with Ilizarov fixation. J Pediatr Orthop. 2005;25(4):523–528. DOI: 10.1097/01.bpo.0000161093.31092.c4
9. Королев П.В., Ткаченко Е.И. Значение своевременного лечения термической травмы в функционально-активных зонах у детей. Проблемы термической травмы у детей и подростков. Екатеринбург; 2003.
10. Афоничев К.А., Никитин М.С., Купцова О.А. Лечение послеожоговой вторичной деформации стопы. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2015;3(2):52–55.
11. Kucan J.O., Bash D. Reconstruction of the burned foot. Clin. Plast. Surg. 1992;19:705. DOI: 10.1097/01.bpo.0000161093.31092.c4.
12. Куринный Н.А., Романенко А.А. Хирургическое лечение после-ожоговых деформаций тыла стопы и голеностопного сустава у детей. Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000:196–197.
13. Островский Н.В., Белянина И.Б., Якунин Г.С. Выбор сроков и методов устранения рубцовых деформаций у детей. Проблемы термической травмы у детей и подростков. Екатеринбург; 2003.
14. Shaughnessey M.O., Zinn A.G., Vidal P. et al. The problem of bilateral foot reconstruction after severe burns. Br J Plast Surg. 1996;49:233. DOI: 10.1016/S0007-1226 (96) 90057-0.
15. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Клименто М.В., Шмелькин Б.В. Современные средства профилактики и лечения послеожоговых рубцов. Консервативное лечение рубцов. Материалы симпозиума. М.; 2000.
16. Мишакова Т.В., Остапенко В.И., Чадов В.И. и др. Возможности компрессионной терапии в комплексной реабилитации послеожоговых патологических рубцов у детей с термической травмой. Материалы Международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М.; 2000.
17. Филиппова О.В. Хирургические и морфологические аспекты лечения рубцовых деформаций у детей: дис. … д-ра мед. наук. СПб.; 2015.
18. Афоничев К.А., Филиппова О.В. Диспансерное наблюдение детей, перенесших ожоги. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2015:3(1):32–37.
19. Dantzer E., Querval P., Salinier L. et al. Dermal regeneration template for deep hand burns: clinical utility both early grafting and reconstructive surgery. Br J Plast Surg. 2003;56:764–777. DOI:10.1016/s0007–1226 (03) 00366–7.



Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Предыдущая статья
Следующая статья

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!

Fatal error: Call to undefined function get_registration_form_description_popup() in /home/c/cb72209/wchjournal/public_html/include/reg_form.php on line 89