«РМЖ. Мать и дитя»
ISSN 2618-8430 (Print), 2686-7184 (Online)

Планирование семьи и преконцепционное консультирование



Импакт фактор - 0,458*
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

РМЖ «Мать и дитя» №2 от 17.07.2019 стр. 131-134

DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-131-134

Рубрика: Акушерство Гинекология Педиатрия
Укрепление здоровья населения и улучшение демографических показателей имеют первостепенное значение, в частности, особенно важна активная поддержка семьи, материнства и детства. Для достижения положительного демографического роста необходимо реорганизовать все составляющие системы родовспоможения от этапа амбулаторного консультирования до перинатальных центров, а также улучшить показатели здоровья женского населения. Целью преконцепционного консультирования является определение репродуктивных планов и проведение мероприятий, препятствующих наступлению незапланированной беременности, и полноценной прегравидарной подготовки. В настоящее время значительно расширился спектр показаний для назначения гормональных контрацептивов. Контрацептивный эффект препаратов основан на центральном действии и связан с подавлением выработки гонадотропинов. Лечебный эффект комбинированных оральных контрацептивов (КОК) обусловлен периферическим действием входящего в их состав гестагенного компонента. Индивидуализированный подход к назначению КОК определяется с учетом всех желаемых и возможных побочных эффектов. Грамотное назначение комбинированных контрацептивов с учетом их возможных эффектов позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, обеспечивает надежную контрацепцию и при необходимости оказывает лечебное действие. В настоящее время доступны КОК, содержащие левоноргестрел в сочетании с этинилэстрадиолом. Ключевые слова: преконцепционное консультирование, прегравидарная подготовка, планирование семьи, комбинированные оральные контрацептивы, левоноргестрел, этинилэстрадиол.
Для цитирования: Боровкова Е.И. Планирование семьи и преконцепционное консультирование // РМЖ. 2019. №2. С. 131-134
Family planning and preconception consultation

E.I. Borovkova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

The improvement of population health and demographic indicators, in particular, active support of family, maternity, and childhood are of great importance. To achieve positive growth rate, all links of obstetrics (from out-patient consultative departments to perinatal centers) should be reorganized. In addition, women’s health should be improved. The aims of preconception consultation are to determine reproductive life plans, to avoid unplanned pregnancy, and to provide adequate prepregnancy preparation.
Currently, indications for using hormonal contraceptives are very broad. Contraceptive effect of these medications is based on their central action, i.e., they suppress gonadotropin production. Therapeutic effect of combined oral contraceptives is mediated by the peripheral action of gestagenic component. Personalized approach to the prescription of combined oral contraceptives is determined by their benefits and potential adverse reactions. Adequate choice of combined contraceptives considering their potential effects minimizes the risk of adverse reactions and provides safe contraception and, if necessary, therapeutic effect. Currently, combined oral contraceptives containing levonorgestrel and ethinyl estradiol are available.

Keywords: preconception consultation, prepregnancy preparation, family planning, combined oral contraceptives, levonorgestrel, ethinyl estradiol.
For citation: Borovkova E.I. Family planning and preconception consultation. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):131–134.

   Введение

    В послании Президента РФ Федеральному Собранию 2019 г. были обозначены приоритетные направления развития страны на ближайшие годы. Среди них первостепенное значение имеют укрепление здоровья населения и улучшение демографических показателей. За счет активной поддержки семьи, материнства и детства удалось переломить негативные демографические тенденции. Однако в 2017 г. численность населения в трудоспособном возрасте сократилась почти на миллион, и данная тенденция сохранится, что является серьезным ограничением для экономического роста страны. В связи с этим в предстоящее десятилетие необходимо обеспечить устойчивый естественный рост численности населения России. Для этого на меры демографического развития, на охрану материнства и детства планируется направить не менее 3,4 трлн рублей.
    Для достижения положительного демографического роста необходимо реорганизовать все составляющие системы родовспоможения от амбулаторного консультирования до перинатальных центров, а также улучшить показатели здоровья женского населения.
    Бюллетень ВОЗ, посвященный «Политике преконцепционной подготовки», гласит, что «прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надежную контрацепцию либо не против наступления беременности». Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов обсуждение репродуктивных планов должно осуществляться на каждом визите пациенток в возрастной группе от 18 до 50 лет [1–3]. Целью преконцепционного консультирования является не только определение репродуктивных планов, но и проведение мероприятий, препятствующих наступлению незапланированной беременности, и полноценная по объему и продолжительности прегравидарная подготовка [1].

   Планирование беременности

    Согласно международной статистике в 2011 г. около половины всех беременностей наступили незапланированно. При нежеланной беременности значительно возрастает частота депрессий, физического насилия в семье, поздней постановки на учет, отказов от грудного вскармливания и финансовых сложностей в семье. Дети, рожденные от нежеланной беременности, чаще имеют пороки развития, низкую массу тела и отставание в физическом и психическом развитии в течение первого года жизни [4–7]. В развитых странах ежегодно проводится около 1,1 млн абортов в связи с незапланированной беременностью [8–10].
    Что же мешает использовать надежные методы контрацепции? Опрос женщин о причинах отказа от контрацепции показал, что 33% из них были уверены, что дни безопасны, 30% не думали, что смогут забеременеть, у 22% партнер был против применения контрацептивов, 16% опасались развития побочных эффектов, 10% считали себя или партнера бесплодными и 18% указали другие причины [11]. Таким образом, отсутствие доступной информации и обсуждения вопросов планирования беременности является одной из основных причин наступления незапланированной беременности и определяет высокую частоту абортов во всем мире.

   Преконцепционное консультирование

   
Проводя преконцепционное консультирование, врач должен уточнить следующее [3]:
    каковы репродуктивные планы пациентки;
    имеется ли в настоящее время половой партнер;
    использовались ли ранее какие-либо методы контрацепции и какие именно;
    какие методы контрацепции предпочтительны;
    сможет ли пациентка регулярно принимать таблетки;
    есть ли риск заражения половыми инфекциями;
    имеются ли финансовые ограничения.
    Пациентке необходимо сообщить о том, что применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) оказывает не только контрацептивное действие. Дополнительным    положительным эффектом КОК является уменьшение [1]:
    выраженности дисменореи (предпочтительна схема 24+4);
    выраженности тазовых болей, связанных с эндометриозом (предпочтителен непрерывный прием    препарата или схема 24+4);
    объема менструального кровотечения и риска развития анемии;
    риска внематочной беременности;
    выраженности предменструального синдрома и предменструальных дисфорических расстройств    (предпочтительна схема 24+4);
    частоты развития доброкачественных заболеваний молочных желез;
    риска ретенционных образований яичников;
    риска рака яичников (даже ассоциированного с мутацией BRCA 1–2);
    риска рака прямой кишки;
    риска рака эндометрия;
    выраженности акне и гирсутизма;
    частоты ациклических кровотечений и олиго/аменореи.

   Критерии выбора метода контрацепции

    Теоретический риск наступления беременности на фоне использования КОК крайне мал и в основном связан с нарушением правил приема препарата. Для унификации подхода к назначению КОК экспертами ВОЗ и Центра по контролю за заболеваниями (США) были сформулированы медицинские критерии приемлемости использования средств контрацепции [12, 13]. Согласно рекомендациям ВОЗ применение гормональных контрацептивов зависит от 4 условий: 1) ограничений для применения препаратов нет; 2) преимущества использования препаратов превышают потенциальные риски; 3) риски превышают потенциальную пользу препарата; 4) применение контрацептивов сопряжено с неприемлемым риском для здоровья [13].
    При выборе метода контрацепции, помимо надежной профилактики незапланированной беременности, необходимо учитывать потенциальное влияние используемых препаратов на углеводный и липидный обмен, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функции других органов [12]. А при назначении препаратов пациенткам, потенциально планирующим беременность, необходимо выбирать препараты, содержащие в своем составе фолиевую кислоту [2, 3].
    Все без исключения КОК содержат в качестве эстрогенного компонента этинилэстрадиол и различаются гестагенами, входящими в их состав.
    Именно выбор гестагенного компонента определяет ряд положительных дополнительных эффектов. При наличии акне и себореи выбор остается за препаратами с антиандрогенным эффектом, при дисменорее целесообразно сократить интервал между циклами. Все чаще вопрос применения контрацептивов встает перед пациентками с гинекологическими заболеваниями, когда, помимо контрацептивного эффекта, необходимо лечебное действие. При наличии миомы матки, эндометриоза, обильных менструальных кровотечениях целесообразно отдавать предпочтение препаратам с гестагеном первого поколения — левоноргестрелом. Преимуществами производных 19-нортестостерона (левоноргестрел) и контрацептивных препаратов, содержащих его, являются надежное подавление овуляции, возможность использовать меньшую дозу в таблетке (за счет выраженного гестагенного действия и высокой биодоступности), минимальное влияние на обменные процессы, отсутствие снижения либидо, минимальные риски тромботических осложнений, хороший контроль менструального цикла, выраженное протективное влияние на эндометрий и стойкий лечебный эффект в отношении эстрогензависимых доброкачественных заболеваний. Описанные эффекты достигаются благодаря 100% биодоступности левоноргестрела и его высокой эффективности.

   Комбинированные оральные контрацептивы

    В настоящее время доступны КОК, содержащие левоноргестрел (ЛНГ) в сочетании с 20 мкг этинилэстрадиола (Микрогинон®) и в составе трехфазного препарата (Триквилар®) [14].
    Контрацептивным препаратом первого выбора у здоровых женщин, а также женщин с неизвестным тромбофилическим риском является низкодозированный пероральный монофазный эстроген-гестагенный комбинированный препарат Микрогинон®. Комбинация ЛНГ и этинилэстрадиола наиболее изучена и является стандартом сравнения всех КОК в клинических исследованиях.     Сочетание различных механизмов, таких как подавление овуляции, повышение вязкости секрета шейки матки, обеспечивают контрацептивный эффект препарата.
    В качестве контрацептивного препарата второй линии выбора у здоровых женщин, первой линии выбора у подростков и молодых женщин с нарушениями менструального цикла на фоне низкого эстрогенного статуса и для контрацепции и заместительной гормональной терапии у сексуально активных женщин с преждевременной недостаточностью яичников используют трехфазные КОК. В отличие от монофазных трехфазные КОК изменяют эстроген/прогестагенный баланс. К таким препаратам относится Триквилар®, который содержит 32,4 мкг этинилэстрадиола (соответствует низкодозированным КОК) и 46,4 мкг ЛНГ в расчете на среднюю суточную дозу в течение цикла приема, что в 3 раза ниже содержания ЛНГ в низкодозированных КОК и в 2 раза ниже — в микродозированных (20 мкг этинилэстрадиола) КОК. Это позволяет рекомендовать Триквилар® женщинам, имеющим негативный опыт применения КОК из-за высокой дозы прогестагена или недостаточной дозы эстрогена. В Триквиларе содержится минимальная доза прогестина, которая не нарушает фолликулогенез вплоть до созревания доминантного фолликула и предотвращает только овуляторный пик, не влияя на его базальную секрецию. Вместе с тем сильный прогестагенный эффект ЛНГ позволяет контролировать эндометрий даже с помощью низкой дозы и поэтому назначать Триквилар® для коррекции менструального цикла при метроррагиях на фоне гипоэстрогении. Вероятность наступления спонтанной беременности при преждевременной недостаточности яичников составляет от 5 до 10%. Триквилар® имеет преимущества перед другими КОК благодаря минимальному антиэстрогенному эффекту низкой дозы ЛНГ и его остаточной андрогенной активности. Минимальная доза ЛНГ позволяет избежать побочных прогестаген-зависимых реакций. При их появлении во время приема монофазных КОК женщинам можно рекомендовать переход на прием Триквилара.
    Хорошо изучены и широко применяются КОК для стимуляции овуляции в связи с развитием ребаунд-эффекта после отмены контрацептивов. Он заключается в кратковременном торможении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы на фоне применения КОК, с последующим восстановлением ее функции после отмены препаратов. Период приема гормональных контрацептивов с этой целью составляет 2–3 мес., и обязательно при этом параллельное назначение фолиевой кислоты [15–17].

   Заключение

    По мере накопления знаний и создания новых форм гормональных контрацептивов значительно расширился спектр показаний к их назначению. Контрацептивный эффект препаратов основан на центральном действии и связан с подавлением выработки гонадотропинов. Данный механизм реализуется вне зависимости от состава и дозировки оральных контрацептивов. Лечебный же эффект КОК обусловлен периферическим действием гестагенного компонента, входящего в его состав. Индивидуализированный подход к назначению КОК определяется с учетом всех желаемых и возможных побочных эффектов выбранного препарата. Грамотное назначение комбинированных контрацептивов с учетом их возможных эффектов позволяет предотвратить развитие побочных эффектов, обеспечивает надежную контрацепцию и при необходимости оказывает лечебное действие.
    В настоящее время продолжается поиск и разработка идеальных с точки зрения эффективности и их влияния на здоровье контрацептивных препаратов. Согласно заключению согласительной комиссии ВОЗ, помимо высокого контрацептивного эффекта, препарат должен иметь высокий индекс безопасности и удовлетворять потребности пациентки. На основании накопленного опыта можно считать, что наибольшим индексом безопасности обладают КОК, содержащие гестагенный компонент — производное 19-нортестостерона (левоноргестрел). В случае планирования беременности в течение ближайшего года, а также при назначении КОК с целью реализации ребаунд-эффекта и стимуляции овуляции после отмены показано назначение контрацептивов в сочетании с фолиевой кислотой.

Сведения об авторе:
Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Контактная информация: Боровкова Екатерина Игоревна, e-mail: katyanikitina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 17.04.2019.

About the author:
Ekaterina I. Borovkova, MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Fede-ration.
Contact information: Ekaterina I. Borovkova, e-mail: 
katyanikitina@mail.ru. Financial Disclosure: author has no financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 17.04.2019.

Литература
1. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 615: Access to contraception. Obstet Gynecol. 2015;125:250. Reaffirmed 2017. DOI: 10.1097/01.AOG.0000459866.14114.33.
2. Committee Opinion No. 654 Summary: Reproductive life planning to reduce unintended pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;2:415. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001307.
3. Oregon Foundation for Reproductive Health. “One Key Question” Initiative. 2012. (Electronic resource). URL: https://www.orpca.org/Symposia/OKQ_OPCA_4_2015_2.pdf (access date: 28.05.2019).
4. Finer L.B., Zolna M.R. Shifts in intended and unintended pregnancies in the United States, 2001–2008. Am J Public Health. 2014;104(1):S43–48. DOI: 10.2105/AJPH.2013.301416.
5. Finer L.B., Zolna M.R. Declines in Unintended Pregnancy in the United States, 2008–2011. N Engl J Med. 2016;374:843–852. DOI: 10.1056/NEJMsa1506575.
6. Singh S., Sedgh G., Hussain R. Unintended pregnancy: worldwide levels, trends, and outcomes. Stud Fam Plann. 2010;41:241–250.
7. Healthy People 2020: Family Planning. (Electronic resource). URL: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/family-planning (access date: 28.05.2019).
8. Conde-Agudelo A., Rosas-Bermúdez A., Kafury-Goeta A.C. Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):297–308. DOI: 10.1016/j.ajog.2006.05.055.
9. Finer L.B., Zolna M.R. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception. 2011;84(5):478–485. DOI: 10.1016/j.contraception.2011.07.013.
10. Jones R.K., Kavanaugh M.L. Changes in abortion rates between 2000 and 2008 and lifetime incidence of abortion. Obstet Gynecol. 2011;117(6):1358–1366. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31821c405e.
11. Nettleman M.D., Chung H., Brewer J. et al. Reasons for unprotected intercourse: analysis of the PRAMS survey. Contraception. 2007;75(5):361–366. DOI: 10.1016/j.contraception.2007.01.011.
12. FDA Office of Surveillance and Epidemiology. Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) and the Risk of Cardiovascular Disease Endpoints. (Electronic resource). URL: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM277384.pdf (access date: 28.05.2019).
13. US Food and Drug Administration. Birth Control Pills Containing Drospirenone: Label Change-Products may be associated with a higher risk for blood clots. (Electronic resource). URL: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm299605.h... (access date: 28.05.2019).
14. Государственный реестр лекарственных средств. (Электронный ресурс). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=08b39e93–514d-4a8a-be35–6a052ee9561dandt= (дата обращения: 20.04.2019). [State Register of Medicines. (Electronic resource). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=08b39e93–514d-4a8a-be35–6a052ee9561dandt= (access date: 20.04.2019) (in Russ.)].
15. Petitti D.B. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med. 2003;349(15):1443–1450. DOI: 10.1056/NEJMcp030751.
16. Lawrie T.A., Helmerhorst F.M., Maitra N.K. et al. Types of progestogens in combined oral contraception: effectiveness and side-effects. Cochrane Database Syst Rev. 11;(5):CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861.pub2.
17. Curtis K.M., Chrisman C.E., Peterson H.B. WHO Programme for Mapping Best Practices in Reproductive Health. Contraception for women in selected circumstances. Obstet Gynecol. 2002;99(6):1100–1112.



Предыдущая статья
Следующая статья