«РМЖ. Мать и дитя»
ISSN 2618-8430 (Print), 2686-7184 (Online)

Состояние внутриплацентарного кровотока на фоне дефицита содержания прогестерона



Импакт фактор - 0,458*
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

РМЖ «Мать и дитя» №3 от 09.10.2019 стр. 164-167
Рубрика: Акушерство
Цель исследования: изучить влияние дефицита прогестерона в I триместре беременности на показатели внутриплацентарного кровотока формирующейся плаценты. Материал и методы: в исследование, проводившееся на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, были включены 97 пациенток с маточной одноплодной беременностью в сроке 6–8 нед. У всех пациенток исследовалась концентрация прогестерона 2 раза с интервалом в 2 нед. Уровень прогестерона определялся методом иммунохемилюминесцентного анализа в сыворотке венозной крови. В сроки 11–13 нед. и 16–18 нед. проводилось УЗИ с оценкой состояния плода и плаценты. Для изучения внутриплацентарного кровотока использовалась методика SMI (Super Micro-Vascular Imaging — высокоточная микрососудистая визуализация) ультразвуковой системы Aplio™ 500 компании Canon Medical Systems. В дальнейшем проводился корреляционный анализ между уровнем прогестерона в крови и данными, полученными в ходе изучения внутриплацентарного кровотока. Наблюдение за течением гестационного процесса проводили до завершения беременности. Результаты исследования: в зависимости от уровня содержания прогестерона пациентки были разделены на 2 группы: I (основная) — c низким уровнем содержания прогестерона в крови (n=67); II (контрольная) — c нормальным уровнем прогестерона (n=30). При оценке внутриплацентарного сосудистого русла в группе с дефицитом содержания прогестерона (I группа) с помощью ультразвуковой методики SMI определялся обедненный кровоток, единичные сосудистые пучки на всей поверхности исследуемого участка формирующейся плаценты. В группе с нормальным уровнем прогестерона (II группа) определялась выраженная сосудистая сеть в исследуемой зоне. Заключение: снижение уровня прогестерона на ранних сроках беременности является одним из факторов, влияющих на патологическое формирование внутриплацентарной сосудистой сети. Применение методики SMI с вычислением индекса васкуляризации позволяет судить о состоянии внутриплацентарной гемодинамики. Ключевые слова: беоеменность, внутриплацентарный кровоток, микрососудистое русло, прогестерон, SMI, Aplio™ 500.
Для цитирования: Вальски Д., Доброхотова Ю.Э., Зубарева Е.А., Боровкова Е.И., Залесская С.А., Казанцев С.Н. Состояние внутриплацентарного кровотока на фоне дефицита содержания прогестерона // РМЖ. 2019. №3. С. 164-167
Введение Осложнения, возникающие на ранних сроках гестации, зачастую приводят к неблагоприятным исходам беременности. Среди основных причин невынашивания беременности выделяют генетические, иммунологические, инфекционные, анатомические и эндокринные [1–3]. Залогом успешного наступления, течения и завершения беременности является полноценная нидация, инвазия цитотрофобласта и трансформация маточных артерий. Нарушение первой волны инвазии цитотрофобласта приводит к формированию первичной плацентарной недостаточности и прерыванию беременности до 12 нед. [4]. В норме в децидуальной ткани присутствует большое количество иммунокомпетентных клеток, которые состоят из Т-клеток (75%), макрофагов (23%) и В-клеток. Лимфоциты преимущественно представлены естественными киллерами (NК — natural killers) без цитолитической активности, способными распознавать исключительно HLA-антигены цитотрофобласта [5, 6]. При нормальном развитии беременности под действием прогестерона блокирующие антитела препятствуют распознаванию материнскими лимфоцитами чужеродного на 50% плода. В случае неполноценности иммунологической толерантности в эндометрии преобладают Т-хелперы 1 типа и активированные NK-клетки, которые продуцируют фактор некроза опухоли и интерферон-гамма, ограничивающие достаточную глубину инвазии цитотрофобласта. Все это приводит к образованию В-лимфоцитами специфических антиэмбриональных и антицитотрофобластных антител и иммунному отторжению плода. Дефицит прогестерона нарушает процессы ангио- и васкулогенеза в децидуальной ткани, что приводит к локальной гипоксии и прерыванию беременности на ранних сроках [2, 7]. В связи с этим проблема исследования плацентарного сосудистого русла приобретает особое значение. Одним из наиболее перспективных диагностических методов остается ультразвуковое исследование (УЗИ). В акушерско- гинекологической практике активно применяются такие диагностические технологии, как импульсная допплерометрия, цветное допплеровское картирование, 3D-реконструкция сосудов плацентарного комплекса [3]. Однако изучение внутриплацентарного кровотока на уровне микроциркуляции по-прежнему остается предметом исследований. Инновационная ультразвуковая методика SMI (Superb Micro-Vascular Imaging — высокоточная микрососудистая визуализация) позволяет изучать мельчайшие сосудистые структуры с низким уровнем кровотока, которые ранее не были доступны для исследования [3, 8, 9]. Кроме того, высокая разрешающая способность минимизирует возможные артефакты. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния дефицита прогестерона в I триместре беременности на показатели внутриплацентарного кровотока формирующейся плаценты. Материал и методы В исследование, проводившееся на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, были включены 97 пациенток с маточной одноплодной беременностью в сроке 6–8 нед. Алгоритм обследования пациенток включал: изучение анамнеза, гинекологический осмотр, общее клинико-лабораторное обследование, молекулярно-биологическую верификацию генитальных инфекций, бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищных выделений с регистрацией рН влагалища, цитологическое исследование шейки матки, которые проводили по общепринятым методикам. При выявлении инфекций, передающихся половым путем, беременные в исследование не включались. Всем пациенткам проводилось исследование концентрации прогестерона 2 раза с интервалом в 2 нед. Уровень прогестерона определялся методом иммунохемилюминесцентного анализа в сыворотке венозной крови. Забор крови осуществлялся утром натощак из кубитальной вены. В зависимости от уровня содержания прогестерона пациентки были разделены на 2 группы: I (основная) — c низким уровнем содержания прогестерона в крови (n=67); II (контрольная) — c нормальным уровнем прогестерона (n=30). Всем пациенткам проводилось УЗИ в 11–13 нед. и 16–18 нед. с оценкой состояния плода и плаценты. Для изучения внутриплацентарного кровотока использовалась методика SMI ультразвуковой системы Aplio™ 500 компании Canon Medical Systems. В ходе исследования проводилось автоматическое вычисление количественной характеристики объемного кровотока — индекса васкуляризации (Vascularisation  Index (VI) — процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме ткани). В дальнейшем проводился корреляционный анализ между показателями прогестерона в крови и данными, полученными в ходе изучения внутриплацентарного кровотока. Наблюдение за течением гестационного процесса проводили до завершения беременности. Статистическую обработку результатов проводили методами вариационной статистики с использованием лицензионных программ Microsoft Excel 5.0, Statistica 6.0. Результаты исследования Средний возраст беременных составлял 27,6±4,1 года (от 18 до 37 лет), из них первобеременных было 53 (54,6%), повторно беременных — 44 (45,3%). Беременность была желанной у всех пациенток, но у 35 (36%) — незапланированной. Нарушение менструального цикла в анамнезе имело место у 48 (49,4%) беременных в подростковом и репродуктивном возрасте, при этом у 16 (16,5%) — после неудачного завершения предыдущей беременности. В анамнезе 27 (27,8%) первобеременных и 18 (18,5%) повторно беременных — лечение по поводу первичного и вторичного бесплодия. В анамнезе 7 (7,2%) пациенток — артифициальный аборт. Срок беременности на момент включения в исследование составлял 6–8 нед. (в среднем 6,9±1,8 нед.). На стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности находилась 31 (31,9%) пациентка, 8 (8,24%) — наблюдались в условиях стационара на дому. У всех пациенток основной жалобой были боли внизу живота, у 19 (19,5%) — незначительные темно-кровянистые выделения из влагалища. При исследовании содержания прогестерона в крови выявлено, что в основной группе средний показатель составил 47,04±2,1 нмоль/л, что достоверно отличается от показателей, полученных в контрольной группе (74,12±1,9 нмоль/л). УЗИ в сроке 11–13 нед. выявило нарушение в развитии плода у 1 пациентки из II группы: увеличение толщины воротникового пространства, отсутствие носовой кости, после проведения дополнительных методов исследования подтвержден синдром Дауна. В I группе отклонений по показателям фетометрии не наблюдалось. При оценке внутриплацентарного сосудистого русла в группе с дефицитом содержания прогестерона (I группа) с помощью ультразвуковой методики SMI определены обедненный кровоток и единичные сосудистые пучки на всей поверхности исследуемого участка формирующейся плаценты (рис. 1). В группе с нормальным уровнем прогестерона (II группа) определена выраженная сосудистая сеть в исследуемой зоне (рис. 2). Индекс васкуляризации определялся автоматически. В исследуемых группах процентное соотношение сосудистых элементов крови (VI) в зоне исследования составило 20,3 (15,2–24,2) в I группе и 39,6 (16,1–44,1) во II группе. Достоверное повышение (р
Литература
1. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: руководство. М.: МИА; 2011.
2. Доброхотова Ю.Э., Зубарев А.Р., Залесская С.А. и др. Оценка формирующегося маточно-плацентарного кровотока у пациенток с угрозой прерывания на фоне дефицита прогестерона в I триместре беременности. Акушерство и гинекология. 2016;6:5460.
3. Зубарев А.Р., Доброхотова Ю.Э., Залесская С.А. и др. Новые ультразвуковые технологии в оценке внутриплацентарной сосудистой сети. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2015;5(4):49–58.
4. Dimitriadis E., Nie G., Hannan N.J. et al. Local regulation of implantation at the human fetal maternal interface. Int J Dev Biol. 2010;54(2–3):313–322. DOI: 10.1387/ijdb.082772ed.
5. Burton G.J., Charnock-Jones D.S., Jauniaux E. Regulation of vascular growth and function in the human placenta. Reproduction. 2009;138(6):895–902. DOI: 10.1530/REP-09-0092.
6. Pijnenborg R., Brosens I., Romero R. eds. Placental bed disorders. Basic science and its translation to obstetrics. Cambridge: Cambridge University Press; 2015.
7. Haas D.M., Hathaway T.J., Ramsey P.S. Progesteron for preventing miscarriage. Cochrane Databasa Syst Rev. 2013;(10): CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub3.
8. Kurjak A., Honemeyer U. Advanced Obstetrical and Gynecological Ultrasound: Imaging with New Technologies. DSJUOG. 2013;7(1):51–65. DOI: 10.5005/jp-journals-10009-1270.
9. Ohno Y., Fujimoto T., Shibata Y. A New Era in Diagnostic Ultrasound, Superb Microvascular Imaging: Preliminary Results in Pediatric Hepato-Gastrointestinal Disorders. Eur J Pediatr Surg. 2017;27(1):20–25. DOI: 10.1055/s-0036-1593381.
1. Sidelnikova V.M., Sukhih G.T. Miscarriage: a guide. М.: МIА; 2011 (in Russ.).
2. Dobrohotova Y.E., Zubarev A.R., Zalesskaya S.A. Evaluation of the forming uteroplacental blood flow in patients with threatened interruption due to progesterone deficiency in the first trimester of pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya. 2016;6:54–60 (in Russ.).
3. Zubarev A.R., Dobrokhotova Yu.E., Zalesskaya S.A. et al. New ultrasound technologies in the evaluation of the intraplacental vasculature. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2015;5(4):49–58 (in Russ.).
4. Dimitriadis E., Nie G., Hannan N.J. et al. Local regulation of implantation at the human fetal maternal interface. Int J Dev Biol. 2010;54(2–3):313–322. DOI: 10.1387/ijdb.082772ed.
5. Burton G.J.1, Charnock-Jones D.S., Jauniaux E. Regulation of vascular growth and function in the human placenta. Reproduction. 2009;138(6):895–902. DOI: 10.1530/REP-09-0092.
6. Pijnenborg R., Brosens I., Romero R. eds. Placental bed disorders. Basic science and its translation to obstetrics. Cambridge: Cambridge University Press; 2015.
7. Haas D.M., Hathaway T.J., Ramsey P.S. Progesteron for preventing miscarriage. Cochrane Databasa Syst Rev. 2013;(10): CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub3.
8. Kurjak A., Honemeyer U. Advanced Obstetrical and Gynecological Ultrasound: Imaging with New Technologies. DSJUOG. 2013;7(1):51–65. DOI: 10.5005/jp-journals-10009-1270.
9. Ohno Y., Fujimoto T., Shibata Y. A New Era in Diagnostic Ultrasound, Superb Microvascular Imaging: Preliminary Results in Pediatric Hepato-Gastrointestinal Disorders. Eur J Pediatr Surg. 2017;27(1):20–25. DOI: 10.1055/s-0036-1593381.



Предыдущая статья
Следующая статья